様式第9号(第13条関係)

確認を受けた内容の変更届出書

年　　月　　日　

　　　　　　　様

建築主　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次の建築物(建築設備・工作物)について、法第6条第1項の規定による計画の変更に係る確認を要しない変更を行うので、建築基準法施行細則第13条第2項の規定により、届け出ます。	
建築位置	　	
確認年月日番号	　	
設計者住所氏名	住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
変更の概要及び理由	
※受付	　	※受付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
		※担当職氏名	　	
		※備考