様式第4号(第9条関係)

取下届出書	
年　　月　　日　

　　　　　　　様

建築主　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次の建築物(工作物・建築設備)の確認(許可・認定・指定)申請を取り下げますので、建築基準法施行細則第9条第2項の規定により届け出ます。	
建築位置	　	
主要用途	　	
理由	
受付	※　処理欄	
　	受理年月日	
	年　　　　月　　　　日　　　　　	
	担当・職　　　　　　　　　氏名	
	　	
　(注)　確認通知書又は許可通知書を添付すること。