様式第5号(第9条関係)

取りやめ届出書	
年　　月　　日　

　　　　　　　様

建築主　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　次の建築物(工作物・建築設備)については、建築(築造)を取りやめましたので、建築基準法施行細則第9条第3項の規定により届け出ます。	
建築位置	　	
確認又は許可年月日番号	　	
　理由	
受付	※　処理欄	
　	　　　　受理年月日	
	　　　　　年　　　月　　　日	
	担当・職　　氏名	
	　	
　(注)　確認通知書又は許可通知書を添付すること。