様式第１号の３（第８条関係）
取下げ届
　　年　　月　　日　
　遠軽町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称

　次の認定の申請を取り下げるので、遠軽町建築物省エネ法に係る建築物の措置等に関する要綱第８条の規定に基づき届け出ます。
記
１　申請年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日

２　確認の特例の有無（法第３０条第２項に基づく申し出）
　　　　　　　有　・　無

３　申請に係る建築物の位置

４　申請の別
□建築物全体　　　□住戸のみ　　　□建築物全体と住戸の両方

５　取り下げ理由

※受付欄	※決裁欄	※備考欄	
　　年   月   日			
第     　       号			
 係員印			
（注意）１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　　２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください