様式第３号（第１０条関係）
認定計画に基づく建築物の建築工事が完了した旨の報告書

　　年　　月　　日　
　遠軽町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称

　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく建築物の建築工事が完了したので、遠軽町建築物省エネ法に係る建築物の措置等に関する要綱第１０条第１項の規定により、次のとおり報告します。
記
１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定（変更認定）番号
　　　　　　　　第　　　　　　　　号

２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定（変更認定）年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　確認の特例の有無（法第３０条第２項に基づく申し出）
　　　　　　　　有　・　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　認定に係る建築物の位置

５　認定の別
□建築物全体　　　□住戸のみ　　　□建築物全体と住戸の両方

６　認定建築主の氏名又は名称
【氏名又は名称】
【住所】
【電話番号】

７　建築工事完了年月日
　　　　　　　　年　　　月　　　日

８　工事施工者
　【名称】
　【建設業の許可番号】
　【所在地】
　【電話番号】

９　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づき、建築物の建築工事が行われたことを確認した建築士等
　【資格】　　　（　　　　）建築士（　　　　　　）登録第　　　　　　号
　【住所】
　【氏名】
　【建築士事務所名】（　　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　
【所在地】

１０　工事中の軽微な変更の内容

※受付欄	※決裁欄	※備考欄	
　　年   月   日			
第     　      号			
 係員印			
（注意）１　※印の欄には、記入しないでください。
　　　　２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　　　　３　「１０　工事中の軽微な変更の内容」は別紙とすることができます。
　　　　４　建築基準法第７条第５項又は同法第７条の２第５項に規定する検査済証の写しを添付してください。
　　　　５　建築士法第２０条第３項による工事監理報告書（写）及び軽微な変更があった場合にはその変更に係る図面を添付してください
　　　　６　認定建築主の電話番号は、工事完了後に連絡が可能となる電話番号を記載してください。