様式第３号（第１１条関係）
工事完了報告書

　　年　　月　　日　

　遠軽町長　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　

　認定低炭素建築物新築等計画に基づく建築物の建築工事が完了しましたので、遠軽町低炭素建築物新築等計画の認定等に関する要綱第１１条第１項の規定により、次のとおり報告します。
記
１　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　第　　　　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　年　　　　月　　　日

３　確認の特例の有無（法第５４条第２項に基づく申し出）
　　　　　　　　有　　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　）

４　認定に係る建築物の位置

５　認定の別
□建築物全体　　　□住戸のみ　　　□建築物全体と住戸の両方

６　認定建築主の氏名又は名称

７　建築工事完了年月日
　　　　　　　　年　　　　月　　　日

８　工事施工者
　【名称】
　【建設業の許可番号】
　【所在地】
　【電話番号】

９　認定低炭素建築物新築等計画に基づき、建築物の建築工事が行われたことを確認した建築士等
　【資格】　　　（　　　　）建築士（　　　　　　）登録第　　　　　　号
　【住所】
　【氏名】
　【建築士事務所名】（　　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　号
　【所在地】

10　工事中の軽微な変更の内容

 ※  受付欄	※　決裁欄	※ 備考欄	
     　年    月    日			
 第     　         号			
 係員印			
（注意）１　※印欄は記入しないでください。
　　　　２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　　　　３　「10　工事中の軽微な変更の内容」は別紙とすることができます。
　　　　４　建築基準法第７条５項又は同法第７条の２第５項に規定する検査済証の写しを添付してください。
　　　　５　建築士法第２０条第３項による工事監理報告書（写）及び軽微な変更があった場合にはその変更に係る図面を添付してください。