様式第２号（第１０条関係）
取りやめ届

　　年　　月　　日　

　遠軽町長　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　

　認定低炭素建築物新築等計画に基づく次の建築物の建築を取りやめたいので、遠軽町低炭素建築物新築等計画の認定等に関する要綱第１０条の規定に基づき、認定通知書を添えて届け出ます。
記
１　低炭素建築物新築等計画の認定番号
　　　　　　　　　第　　　　　　　号

２　低炭素建築物新築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　確認の特例の有無（法第５４条第２項に基づく申し出）
　　　　　　　　　有　　　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　）

４　認定に係る建築物の位置

５　認定の別
□建築物全体　　　□住戸のみ　　　□建築物全体と住戸の両方

６　認定建築主（計画の認定を受けたもの）の氏名又は名称

７　取りやめ理由

※　受付欄	※　決裁欄	※　備考欄	
     　年    月    日			
 第     　         号			
 係員印			
（注意）１　※印欄は記入しないでください。
　　　　２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。