様式第１号（第９条関係）
取下げ届

　　年　　月　　日　

　遠軽町長　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　

　次の認定の申請を取り下げるので、遠軽町低炭素建築物新築等計画の認定等に関する要綱第９条の規定に基づき届け出ます。
記
１　申請年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日

２　確認の特例の有無（法第５４条第２項に基づく申し出）
　　　　　　　有　　　無

３　申請に係る建築物の位置

４　申請の別
□建築物全体　　　□住戸のみ　　　□建築物全体と住戸の両方

５　取り下げ理由

※  受付欄	※　決裁欄	※ 備考欄	
     　年    月    日			
 第     　         号			
 係員印			
（注意）１　※印欄は記入しないでください。
　　　　２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。