様式第1号(第12条関係)
取下げ届

年　　月　　日　　
　遠軽町長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次の認定の申請を取下げるので、長期優良住宅建築等計画等の認定等に関する要綱第12条の規定により届け出ます。
記
1　申請年月日
　　　　　　 年　　　月　　　日
2　確認の特例の有無(長期優良住宅の普及の促進に関する法律第6条第2項に基づく申し出)
　　　　　　 有　　　無
3　申請に係る住宅の位置

4　取下げ理由

※　受付欄	※　決裁欄	※　備考欄	
　　　　年　　　月	　	　	
第			
係員印			
(注意)1　※印欄は記入しないでください。
　　　2　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。