様式第3号(第10条関係)
個別排水処理施設使用料減免申請書

年　　月　　日　

　　　遠軽町長　　　　様

使用者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、　　年　　月分個別排水処理施設使用料の減免を受けたいので申請します。
排水設備設置場所	遠軽町	
減免前の使用料	　　　　　　　円	
減免申請金額	　　　　　　　円	
減免の理由