様式第2号(第7条関係)
排水設備工事完了届

年　　月　　日

　　遠軽町長　　　　　様

排水設備設置者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、排水設備工事が完了したので届け出ます。
確認年月日・番号	　　　　年　　　　月　　　　　日　　　第　　　　号	
排水設備設置場所	遠軽町	
指定業者	　	責任技術者	　	
工事区分	1　新設　　2　増設　　3　改築	
使用水の区分	1　水道水　　2　水道水以外　　3　1と2の併用	
工事期間	着手　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
使用者氏名		
使用開始年月日	　　　　年　　月　　日	
使用開始メーター指針	　　　　　　　　　m3	

排水設備工事検査済証

　上記排水設備工事について、　　　年　　月　　日に検査したことを証します。

年　　月　　日
遠軽町長　　　　　印