様式第１号(第５条関係)

排水設備計画確認申請書
年　　月　　日
　　　遠軽町長　　　　　様
申請者(排水設備設置者)　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり排水設備工事を施工したいので、関係図書を添えて申請します。なお、この工事を施工するにあたり、他人の土地、建物あるいは排水設備を使用するなどにより紛争が起きた場合は、私が一切の責を負います。
排水設備設置場所	遠軽町	
指定業者	　	責任技術者	　	
工事区分	1　新設　　2　増設　　3　改築	
建物の状況	1　新築　　2　既築	
建物の利用区分	1　専用住宅　　2　共同住宅　　3　併用住宅　　4　その他	
利害関係	有　　　　無	除害施設	有　　　　無	
使用水の区分	1　水道水　　2　水道水以外　　3　1と2の併用	
水洗化の有無	有(大便器(　　個)　小便器(　　個))　　　　無	
工事予定期間	　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日	設計額	円	
融資あっせんの有無	有無	

確認番号第　　　号
排水設備計画確認書

　上記排水設備工事は、遠軽町個別排水処理施設条例の規定に適合することを確認しましたので通知します。なお、工事を完了したときは、町の検査を受けてください。
年　　月　　日
遠軽町長