様式第2号(第7条関係)

(表面)

排水設備工事指定業者申請書

年　　月　　日　　

　遠軽町長　　　　　　　　　　様

　排水設備工事指定業者として指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請者	ふりがな
営業所所在地	　	
	ふりがな
商号又は名称	　	
	ふりがな
代表者職氏名		

〔添付書類〕
(1)　建設業法第3条の規定による許可を受けていることを証する書類の写し
(2)　事業経歴書及び納税証明書
(3)　遠軽町公共下水道条例第7条の3第5号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類
(4)　法人にあっては、定款又は寄附行為及び登記事項証明書、個人にあってはその住民票、在留カード（出入国管理及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号）第１９条の３に規定する在留カードをいう。）又は特別永住者証明書（日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第７１号）第７条第１項に規定する特別永住者証明書をいう。）の写し及び営業証明書
(5)　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
(6)　選任することとなる排水設備工事責任技術者の名簿、他の営業所の責任技術者を兼任している場合はその兼務状況及び遠軽町公共下水道条例第7条の6に規定する資格を有していることを証する書類の写し並びに雇用関係を証する書類
(7)　遠軽町公共下水道条例第7条の3第4号で定める機械器具を有することを証する書類

(裏面)

営業所の平面図及び付近見取図
平面図	
付近見取図	
(注)
　1　営業所の外部及び内部の状態がわかる写真を添付すること。
　2　平面図は、机の配置状態等を記入すること。
　3　付近見取図は、主な目標を入れてわかりやすく記入すること。