様式第7号(第10条関係)

公共下水道遠軽処理区受益者変更届

年　　月　　日　　

　遠軽町長　　　　　　　　　　様

旧受益者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名（自署）　　　　　　　　
賦課決定番号　　　　　　　　

新受益者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名（自署）　　　　　　　　

　遠軽町公共下水道遠軽処理区受益者分担金条例第9条の規定により、次のとおり届け出ます。
受益地	地目	地積	備考	
　	　	m2	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
異動の原因	　	
異動の年月日	　	
新受益者が納付開始する期	　　　　　年度第　　期分から	
備考