様式第9号(第14条関係)

道路占用権利譲渡申請書

年　　月　　日　
　道路管理者
　遠軽町長　　　　　　　　　　様

申請者　譲渡人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　)　
譲受人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(電話番号　　　　　　　)　

　次のとおり遠軽町道路管理規則第14条の規定により申請します。

1　占用の場所	　	
2　譲渡しようとする権利の内容	　	
3　許可の番号及び年月日	　	
4　許可の内容及び条件の概要	　	

道路占用権利譲渡許可書

譲渡人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
譲受人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日に申請のあった道路占用権利譲渡について、遠軽町道路管理規則第14条の規定により上記のとおり許可する。

　　　　年　　月　　日
遠軽町長