様式第6号(第7条関係)
申請者記入欄	道路占用	許可申請
協議	書	　	
				新規	変更	更新	第　　　号　
年　　月　　日	　	
	　道路管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　遠軽町長　　　　　　　　　　様
〒　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
担当者　　　　　　　　　TEL　　　　　　　　　　	
	　遠軽町道路管理規則　第7条　　の規定により	許可を申請
協議	します。	
	占用の目的	　	
	占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他	
		場所	　	
	占用物件	名称	規模	数量	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
	占用の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	占用物件の構造	　	
	工事の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	工事実施の方法	　	
	道路の復旧方法	　	添付書類	　	
	備考
　　　　　　(施工業者住所　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　)	
第　　　　　号　
年　　月　　日　
道路占用協議書

　遠軽警察署長　　　　殿

遠軽町長　　　　　　　　　　　　	
　上記の道路占用	許可申請
協議	について、下記により	許可
同意	したいので	
道路法第32条第5項の規定により協議する。

記

　占用許可等の基準に適合しており、維持管理上支障がない。