様式第3号(第5条関係)

道路工事着手(完了)届

年　　月　　日　

　道路管理者
　遠軽町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　次の道路工事を着手するので(完了したので)、遠軽町道路管理規則第5条の規定によりお届けします。

1　工事名	　	
2　承認年月日及び番号	　	
3　着手(完了)年月日